Paludisme : focus sur le diagnostic en première ligne
Dans cet article
Le paludisme, causé par des espèces de Plasmodium (P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae et P. knowlesi) et transmis par la piqûre d’un moustique Anopheles infecté, reste une cause majeure de morbidité et de mortalité dans le monde. Bien que le paludisme ne soit pas endémique en Belgique, 400 à 500 cas importés y sont diagnostiqués chaque année, principalement chez des voyageurs en provenance d’Afrique subsaharienne. Chez tout patient fébrile ayant voyagé dans des régions (sub)tropicales, le paludisme doit être envisagé comme diagnostic différentiel.
Approche diagnostique
Les symptômes du paludisme – tels que fièvre, frissons, myalgies, céphalées, nausées – sont souvent non spécifiques. Les formes sévères (principalement dues à P. falciparum) peuvent entraîner des manifestations neurologiques, une insuffisance respiratoire ou une défaillance multiviscérale. Une confirmation en laboratoire est donc essentielle pour le diagnostic et la prise en charge.
1. Microscopie
La microscopie reste la méthode de référence. Elle permet de détecter visuellement les parasites, d’identifier l’espèce de Plasmodium et de quantifier la parasitémie (pourcentage d’érythrocytes infectés). Ces données sont cruciales pour évaluer la gravité et adapter le traitement.
2. Tests antigéniques rapides
Les tests antigéniques détectent des antigènes de Plasmodium, comme HRP2 (Histidine-Rich Protein 2, spécifique de P. falciparum), pLDH (lactate-déshydrogénase plasmodiale) ou aldolase (présente chez toutes les espèces). Ces tests sont rapides à mettre en œuvre, mais moins sensibles que la microscopie. De plus, dans certaines régions (par exemple, certaines zones d’Afrique de l’Est et d’Amérique du Sud), des souches de P. falciparum présentent des délétions des gènes hrp2 et hrp3, pouvant entraîner des faux négatifs. C’est pourquoi ces tests sont toujours combinés à la microscopie au laboratoire.
3. Techniques moléculaires (PCR)
La PCR est très sensible et spécifique. Elle est utilisée principalement pour la confirmation ou l’identification de l’espèce, notamment en cas de parasitémie faible. Ces analyses sont réalisées dans un laboratoire de référence (Institut de Médecine Tropicale).
Points d’attention pré-analytiques
Il est essentiel de réaliser la prise de sang (tube EDTA) le plus rapidement possible, quel que soit le moment dans le cycle fébrile. Attendre la prochaine poussée de fièvre est une pratique obsolète et potentiellement dangereuse. En cas de test négatif mais de suspicion clinique persistante, le test doit être répété toutes les 12 heures. Trois tests négatifs consécutifs sont nécessaires pour exclure formellement le diagnostic de paludisme.
Indiquez toujours sur le formulaire de demande les antécédents de voyage, la suspicion clinique, les symptômes et toute prophylaxie ou traitement déjà entamé. Ces informations sont essentielles pour l’interprétation et le traitement au laboratoire.
Outre la recherche parasitologique, des examens de laboratoire complémentaires sont utiles pour évaluer la gravité de l’infection : hémogramme complet (souvent anémie, thrombopénie), CRP, glycémie, lactate, fonctions rénale et hépatique, bilirubine, LDH et tests de coagulation.
Examens complémentaires pertinents
Outre l’examen parasitologique, d’autres tests de laboratoire sont utiles pour évaluer la gravité de l’infection : numération sanguine complète (souvent anémie, thrombocytopénie), CRP, glucose, lactate, fonctions rénales et hépatiques, bilirubine, LDH et tests de coagulation.
Aspects pratiques
- Envisagez le paludisme en cas de fièvre après un séjour en zone endémique – même plusieurs mois après le retour.
-> Le temps d’incubation varie selon l’espèce, de 7 à 30 jours. Pour P. vivax et P. ovale, des hypnozoïtes peuvent provoquer une rechute plusieurs mois voire années après l’infection initiale.
- Interrogez systématiquement les patients fébriles sur leurs voyages récents.
- Envoyez immédiatement un échantillon sanguin en cas de suspicion clinique.
- Indiquez clairement les antécédents de voyage et la mention « suspicion de paludisme » sur la demande.
- Attendez les résultats du test antigénique rapide et de la microscopie avant toute décision.
- Répétez le test toutes les 12 heures en cas de résultat négatif mais suspicion persistante.
- Hospitalisez systématiquement en cas de symptômes graves ou de grossesse.
Références:
WHO. (2024) World Malaria Report 2024. Geneva: World Health Organization.
Sciensano. (2023) Epidemiologisch rapport malaria België. https://www.sciensano.be
Berhane, A., et al. (2018). Major Threat to Malaria Control Programs by Plasmodium falciparum Lacking Histidine-rich Protein 2, Eritrea. Emerging Infectious Diseases, 24(3), 462–470.
WHO. (2020) Response Plan to pfhrp2 gene deletions. Geneva: World Health Organization.
CDC. (2025) Clinical Testing and Diagnosis for Malaria. https://www.cdc.gov/malaria/hcp/diagnosis-testing/index.html
Wanda. (2025) https://artsen.wanda.be/en/a-z-index/malaria/
Agentschap Zorg & Gezondheid (2019). Richtlijn infectiebestrijding Vlaanderen – Malaria.